brueggen: (Default)
В ДК обсуждали недавно, можно ли забыть в животе зажим Микулича, и может ли он объявиться там спустя полгода. В связи с чем вспомнилась мне совершенно удивительная история.
Вечером по дежурству поступила больная, женщина лет 35 упитанности выше средней. Поступила она с клиникой локального перитонита в правом подреберье, что в сочетании с возрастом и хабитусом намекало на деструктивный холецистит или подпеченочный отросток. УЗИ в те времена осуществлялось только в дневное время, но необходимость открыть чемодан была очевидной и, не вдаваясь в дебри диагностики, пациентку взяли на стол.
При ревизии обнаружились голубенький не содержащий камней желчный пузырь и такой же первозданный червеобразный отросток. Зато под печенью действительно был абсцесс, в полости которого лежал какой-то комочек явно экзогенного происхождения. Когда его расправили и рассмотрели,выяснилось, что это порванный презерватив. Стоящая на крючках студентка покраснела, и это было заметно даже несмотря на намордник. Оператор и ассистент уставились друг на друга круглыми глазами и синхронно произнесли, обращаясь к мирозданию: "Да как так-то???" Мироздание, как обычно, промолчало.
Пару минут на фоне ритмичных звуков работы наркозного аппарата явственно слышался скрип мозгов присутствующих. Потом долго шарили в малом тазу, но ничего необычного там обнаружили. Потом ждали, пока придут и помоются гинекологи (у нас же многопрофильная больница, и тот, кто нагло и самонадеянно разберется сам с лопнувшей кистой или внематочной, потому что неохота ждать, пока они до нашей операционной дойдут, и зашивать потом все равно нам, - тот будет за это долго и нудно порицаем в кабинете начмеда).
Гинекологи тоже ничего не нашли. Сначала. А потом нашли зарубцевавшийся разрыв заднего свода.
В последующие дни случай оживленно обсуждали в кулуарах, вещдок отмыли и демонстрировали всем желающим, а пациентка бодро поправлялась. Уточнив анамнез, узнали, что да, было один раз такое, в кульминационный момент возникла резкая боль, но особого значения этому партнеры не придали, а на кровотечение внимания не обратили, потому что были месячные. "Но почему же вы пропажу презерватива-то не заметили?" - вопрошал лечащий врач. - "Да вот не подумали..." - смущенно улыбалась больная.
Когда в ординаторскую поскребся пришедший ее навестить муж, его не сориентировали, как обычно, на поиски лечащего врача, а усадили, как дорогого гостя, и всем коллективом давали подробные разъяснения на тему диеты, режима и прочих интересующих родственников прооперированных больных вопросов.
Даже не знаю, кто в этой паре более выдающийся. Есть женщины в русских селеньях, и мужчины есть тоже.
brueggen: (Default)
как говорит наш друг [livejournal.com profile] dok_zlo.
Почитала я сегодня победный отчет Вероники Игоревны и вспомнила малоприятный эпизод, случившийся еще осенью. Люди, которых я даже не знаю лично, попросили меня посмотреть документы и посоветовать, стоит ли им все продавать, занимать и ехать в Израиль, или смысла нет.
Мужчина 27 лет обращается к ЛОРу с гайморитными жалобами. В апреле. Диагноз пишется, лечение назначается, эффекта с гулькин нос, он опять обращается, и так несколько раз. К онкологу его направляют в августе, то есть 5 месяцев спустя. А на сентябрь у него куплена путевка в Грецию, кто ж откажется добровольно. Кто ж не знает, как полезно погреть на греческом солнце свой измученный питерской холодной сыростью нос.
И наконец в октябре пациент попадает туда, куда ему нужно было с самого начала. И все заверте, только уже поздно. На первых с момента начала заболевания томограммах в гайморовой пазухе визуализируется дуля 5 см в диаметре, уже с прорастанием в глазницу, опухоль прет во все стороны и видна уже глазом, регионарные лимфоузлы изменены. В авральном порядке его берут на операцию, иссекают что могут, получают гистологию, назначают химию и ЛТ. Ответа практически нет, и с вердиктом "мы вам больше ничем помочь не можем" больного отправляют к онкологу по месту жительства. В Израиле, как обычно, за все берутся, вы приезжайте, мы посмотрим.
У меня есть вопросы. А как так получилось, что при опухоли поверхностной, фактически, локализации, диагноз устанавливается спустя полгода от момента обращения, при том, что больной дисциплинированный и комплаентый? Да, 27 лет, сразу не подумаешь, казуистика, но на третий раз, на четвертый - эффекта нет, значит, что-то не так? Почему, когда он ехал в Грецию, уже имея на руках направление к онкологу, никто ему не сказал, что эта поездка его добьет, и надо нестись вприпрыжку не в аэропорт, а на Березовую аллею? Почему за все время не сделано хотя бы элементарное УЗИ  брюшной полости, но больной по собственной инициативе и за свой, естественно, счет, записан на ПЭТ?
Я считаю, эффективность здравоохранения измеряется не трескучими сомнительными показателями, а вот такими вот случаями. Главное же в работе - результат, правда, дорогой Минздрав? Но тяжеловесная неповоротливая система  заточена только под рутину, подняться на уровень чуть выше - уже высший пилотаж, и наверняка лорские квоты не позволяют отправлять на КТ первого встречного. В отчетности очередное позднее выявление, в жизни - человеческая трагедия. Ведомство в очередной раз обгадилось по самые серые уши, но ничего никому не будет, по онкологическим больным, как известно, ЛКК не бывает. Бог дал, бог взял, генетический пробой, не жилец был наш пациент...
Я не посоветовала им продавать квартиру ради лечения в Израиле, потому что по представленным бумагам ловить там уже было нечего. Не знаю, как они поступили, и не хочу узнавать. Результат предсказуем все равно. Не, если вокруг меня возникнет что-то подобное, я их соориентирую в нужном направлении, но не у всех есть такая умная я. И невозможность в наших реалиях претворения в жизнь основного постулата моей профессии "Больные должны поправляться" меня, честно говоря, травмирует, невзирая на весь профессиональный же цинизм.
brueggen: (Default)

Воет за окном ветер, несет с Невы беспощадную гиперборейскую стужу, выдувает через древние рассохшиеся рамы слабенькое тепло не менее древнего радиатора. Но благодаря прекрасному девайсу масляная батарея в ординаторской почти тепло.

Немолодой ответственный дежурный хирург настроен благодушно. Все поступившие больные осмотрены, записаны и по необходимости прооперированы, сомнительных нет, а дежурного по приемнику давно не вызывали, и он погружен в просмотр завораживающего  своим идиотизмом мексиканского сериала «Просто Мария».

Традиционные пельмени съедены, бригада пьет чай.  Молодняк обсуждает рассказ американского писателя Стивена Кинга об успешном хирурге, переквалифицировавшемся в наркодилеры, и оказавшемся после авиакатастрофы на безжизненном каменистом островке среди океана. Герой рассказа последовательно ампутировал себе обе ноги, первую из-за начавшейся гангрены, вторую - как источник белков и незаменимых аминокислот. Мнения ученых по вопросу, возможно ли, имея из инструментария только нож, а из медикаментов - героин, и, не являясь облитерантом, отрезать себе ногу и не помереть непосредственно в ходе операции, разделяются, и ответственного просят высказать его авторитетное, основанное на многолетнем опыте, мнение.

- Да кто же его знает? - загадочно улыбается ответственный, прихлебывая растворимый кофе. - Возможности человека, как известно, безграничны. Давайте  я вам лучше


сказку расскажу тематическую )

Молодежь переваривает услышанное.
- Да как же так, свидетели же были, которые ассистировали, я читал, и фотографии есть?!
-
Есть, - соглашается рассказчик. - Ну тогда скажи, какой этап аппендэктомии ты на фотографии видишь?
-
Там общий план и непонятно.
-
Значит, с этим разобрались. Внутреннее устройство телевизора ты знаешь, чинить их умеешь? Нет? Если при тебе будут чинить телевизор, поймешь, что конкретно там ремонтируют? Вот и свидетели не очень поняли.
-
Но почему же вы молчали и не рассказали, как дело было на самом деле?
-
А что нам, нужно было опровержение в «Комсомольскую правду» написать? Как думаешь, напечатали бы его?
-
А если пойти в архив и историю поискать?
-
Ну займись, если время есть и желание. Только помни, что срок хранения историй в архиве - 25 лет. Скорей всего, ее там уже нет...


                                                                                         * * *

Хотелось бы, наверное, завершить эту историю каким-нибудь назидательным резюме. Мол, сколько веревочке не виться, правду, как шило, в мешке не утаишь, и вообще, в чем сила, брат.
Однако вся эта вековая народная мудрость здесь ни к селу, ни к городу. Ложь, которую можно красиво назвать мифом, пережила своего фигуранта, свидетелей и очевидцев, и нас с вами переживет тоже. Да и ладно.
Вывод мне придется сделать другой.
Не стоит верить никаким удивительным и впечатляющим сагам и сказаниям, если ты не был их непосредственным участником или наблюдателем, или если не доверяешь рассказчику абсолютно.
Everybody, как известно,  lies.
Как один из интернов, слушавших, раскрыв рот, эту сказку 20 лет назад,  подтверждаю.



brueggen: (Default)
Пантенол в наших краях - всенародно любимое и мегапопулярное лекарство, почти как корвалол. Как первое средство при ожогах он фигурирует не только в бесчисленных статьях из серии "медицина для чайников", но и в руководствах для врачей, а в интернетах обнаруживаются многие сотни восторгов пользователей, при ознакомлении с которыми понимаешь, что вот она, панацея. В моем личном рейтинге лидирует рассказ родителей, дитя которых в памперсном возрасте опрокинуло на себя закипевший электрочайник. Как продвинутые медицински люди, они залили ребеночка пантенолом, как заливают очаг возгорания пожарной пеной из огнетушителя, и через пару часов осталось только не большое покраснение около памперса, объясненное не присутствовавшей при инциденте бабушке как опрелость. Никакая реанимация и длительное общение в дальнейшем с комбустиологами, как бывает обычно в моей реальности, не понадобились.
На самом деле никакая пантенол не панацея. (Уточню, что вовсе не считаю его таким же безусловным ужасом и кошмаром, как мазь Вишневского или ихтиоловая мазь, у него есть своя область применения. И рассуждения мои не касаются дерматологии, там много своих особенностей, и, не разбираясь достаточно в предмете, высказываться не буду. Но в укладке первой хирургической помощи он ни к чему.)
Любые наши действия преследуют какую-то цель. От лекарственного препарата мы ожидаем каких-то эффектов.
Поскольку без минимального ликбеза не обойтись, напомню вкратце. 
Ожоги бывают 1, 2, 3а, 3б и 4 степени. Степень ожога определяется его глубиной. 1 степень - это визуально покраснение, боль и жжение,
2 - то же самое, но с пузырями, 3а и б - коричневого цвета струп с пузырями или без, а 4 - черный плотный струп.
В быту мы сталкиваемся чаще с ожогами 1, 2, и 3а степени, то есть поверхностными,  а солнечные ожоги степени выше 2 - это казуистика.
Если мы имеем дело с глубоким ожогом, единственная первая помощь состоит в приеме анальгетика и максимально быстром движении в направлении медицинского учреждения, никакой самодеятельности здесь не нужно. (На всякий случай напомню, что ожоги, площадь которых превышает ладонь пострадавшего, ожоги головы и шеи, ожоги в области суставов, ожоги у детей - тоже повод для общения со специалистом).
Чего мы хотим, столкнувшись с последствиями неумеренного пребывания на солнце или опрокидывания себе на ноги чашки с кипятком? Во-первых, чтобы не болело. Во-вторых, чтобы зажило побыстрей и сделалось как было. То есть средство первой помощи должно 
а) обладать анестезирующим эффектом и
б) способствовать быстрейшему восстановлению повреждения.

Пантенол-спрей, согласно аннотации, представляет собой декспантенол, т.е. предшественник витамина В5, на спирту, плюс вспомогательные вещества. Ну и какое местноанестезирующее действие имеет витамин В5? Правильно, никакого. Уж скорее чуть-чуть уменьшить боль может спирт, который охлаждает поверхность за счет испарения. Но испарится он так быстро, что эффект этот учитывать не стоит. Даже если баллон с пантенолом хранится в холодильнике.
Гораздо полезнее нам будет обычная холодная вода в большом количестве.

После воздействия на  кожу высокотемпературного агента тепло, проникнув до какого-то уровня, стремится распространяться во всех направлениях, в том числе в глубину. Пока   эта разрушительная энергия не поглотится окружающими структурами, сделав в них свое черное дело, она никуда не денется. Но мы можем усилить ее отведение наружу путем принудительного охлаждения граничащей с внешней средой поверхности, тогда меньше килоджоулей останется внутри. Осознание этой закономерности и лежит в основе рекомендации немедленно совать обожженное место под холодную проточную воду и держать минимум 15 минут, а лучше полчаса.
В общем-то, этим мероприятием и можно бы было ограничиться, сделав все от нас зависящее, и предоставив матери-природе возможность ремонтировать наш организм.
Можно добавить сухую асептическую повязку или повязку с нераздражающим антисептиком, особенно если место ожога  травматизируется одеждой. Иммобилизация, если обожжена конечность и на сравнительно большой площади, тоже не помешает.

Но такие скучные примитивные действия нашего человека обычно не удовлетворяют.
Пострадавшее место непременно надо чем-то намазать, и в допантеноловую эпоху здесь лидировали растительные масла, а также кисломолочные продукты.
Поскольку сметана и кефир обычно хранятся в холодильнике, в первый момент после аппликации пациенту становится лучше, охлаждает же. Правда, через 5 минут все опять как было.
Нанеся на свежий ожог жиросодержащую субстанцию, хоть мазь, хоть масло (отдельно замечу, что облепиховое масло - оно вначале масло, а потом уже облепиховое), мы запечатываем больное место микрокомпрессом, и мало того, что бережно сохраняем всю неожиданно доставшуюся нам тепловую энергию внутри себя, так еще и организуем термостат, в котором будет хорошо и уютно патогенным бактериям.
Поэтому не надо жиров, никаких, ни растительных, ни животных, ни минеральных.

С точки зрения патфизиологии события, происходящие в зоне ожога, являются ни чем иным, как стремительно развивающимся острейшим воспалением. А лучшего противовоспалительного местного (и системного тоже) средства, чем кортикостероиды, пока не придумано. Поэтому, если хочется уменьшить болезненность, отечность, красноту, - намажьте ожоговую поверхность водорастворимой глюкокортикоидной мазью. Подчеркиваю, водорастворимой. ( Тут, правда, с позиций доказательной медицины как в Крыму, не очень все однозначно. Одни исследования показывают эффективность гормональных мазей при  ожогах, а другие не обнаруживают при их применении никаких положительных эффектов, так что настаивать не буду. )

Теперь вернемся к пантенолу. В аннотации он заявлен как средство, стимулирующее регенерацию и эпителизацию.
И зачем нам сейчас стимулировать регенерацию и эпителизацию, если у нас полыхает острейшее воспаление, одновременно с которым никакой регенерации нет и быть не может? Воспаление должно стихнуть, пострадавшие клетки отболеть, погибшие отторгнуться, и ТОЛЬКО ПОТОМ начнется регенерация с эпителизацией.
И процессы эти происходят в рамках  физиологических норм и сроков, перепрыгнуть которые не позволяет ни одно чудо-средство. Эти сроки слегка вариабельны у разных субъектов, но только слегка.  Если воспаление при ожоге 1 степени сохраняется дня три, то не может оно купироваться за 3 часа. В наших силах разве что уменьшить его интенсивность и неприятность проявлений. Если обожженная кожа слезла, новая нарастет только в сроки, определенные природой, здесь нельзя ничего улучшить и ускорить. Многочисленные рассказы о том, как страшная зияющая рана, помазанная неким эликсиром, к утру затянулась без следа - ненаучная фантастика.

При поверхностных ожогах кожа страдает не на всю толщину, структуры, обеспечивающие образование новых клеток, то есть естественное обновление органа, остаются неповрежденными. На практике это означает, что если не делать вообще ничего,  все пройдет без последствий. И здесь мой привет гражданам, утверждающим, что после намазывания ожоговой поверхности определенной субстанцией у них не осталось никаких следов и даже рубцов! Товарищи, у вас бы и так рубцов не осталось. Максимум гиперпигментация, и то обычно преходящая.
Очень мало кто понимает, что воздействовать, тем более снаружи, на течение раневого процесса в смысле ускорения и усиления мы не имеем никакой возможности. Мы можем только убирать то, что мешает и тормозит. Бороться с бактериальной инфекцией, удалять механически мертвые ткани. На популярный вопрос "а чем бы мне помазать, чтобы побыстрее затянулось?" я всегда с абсолютно чистой совестью отвечаю : "Ничем".
Никакие актовегины и солкосерилы, призванные улучшить и ускорить, доказанной эффективности не имеют. И декспантенол тоже доказанной клинической эффективностью при местном введении похвастаться не может.
 
При максимальной лояльности к пантенолу можно признать его юзабельность в лечении ожогов, но уж никак не в рамках первой помощи, а сильно потом, когда у нас гранулирующая ожоговая рана будет плохо эпителизироваться, и мы будем пытаться процесс простимулировать. А если у вас был глубокий ожог, а теперь есть гранулирующая рана, да еще плохо заживающая, лучше бы вам быть в поле зрения специально обученных людей, а не заниматься самодеятельностью.
Но лично у меня большой веры в эффективность пантенола и при таком применении тоже нет.
Способность организма к заживлению ран определяется в основном внутренними факторами, коих чрезвычайно много. Питание, сопутствующие заболевания, качество микроциркуляции, и так далее. Грубо говоря, изнутри все происходит, а не снаружи. И пытаться влиять  лучше на системном уровне.  По тому же принципу - убирать то, что мешает - компенсировать диабет, например, или коррегировать анемию и гипопротеинемию. 
Ну и заодно уж скажу, что если ничего существенно не мешает, просто так, без особой нужды,  подстегивать процесс регенерации мне кажется не совсем осмотрительным. Вмешательство в работу большого сложного механизма всегда чревато тем, что механизм может дать сбой в каком-то другом месте. Повышая пролиферативную активность внутри себя, не рискуем ли мы повысить ее там, где совсем не хотели? ( хотя эти мысли больше касаются не бессмысленногобезобидного пантенола, а современных штучек вроде эпидермального фактора роста)).

Однако, неизбежно возникает вопрос - почему же пантенол так популярен в качестве скоропомощного средства при ожогах не только среди обывателей, но и у врачей тоже?
Объяснений много. Мощность эффекта плацебо. Большой спрос на средства, обещающие невозможное, и их хорошая продаваемость. Консерватизм нашей медицины, в которой традиции и мифы гораздо сильнее доказательности. Ну и возьму на себя наглость заявить, что адекватное понимание медицинских возможностей у нас встречается очень редко. Три вида ситуаций - когда никакое медицинское вмешательство не нужно, организм справится сам; когда медицинское вмешательство при сегодняшнем уровне возможностей ничем помочь не может; когда медицинское вмешательство необходимо и эффективно; - как правило, свалены в сознании в одну кучу и не разделяются. 
brueggen: (Default)
Я очень люблю делать катетеризацию подключичной вены. Просто обожаю.) Удовольствие, когда в шприце видишь уверенный обратный ток венозной крови, мало с чем сравнимо. Не знаю, сколько сотен подключичек я поставила, не считала, научилась хорошо. Если периферические вены плохие, мне гораздо легче попасть в подключичную.
Для манипуляции нужен подключичный катетер - тоненькая пластиковая трубочка с расширением и ушками на конце. Бывают они отечественного производства и импортные, различаются, как я понимаю, качеством пластика, работали мы и с теми, и с другими.
Однажды, в период, когда катетеры шли отечественные, взяла я больного в перевязочную поставить подключичку. Сестра накрыла мне столик и куда-то отошла. Дело было к вечеру, и в перевязочной мы с пациентом оказались вдвоем.
Я поставила катетер и взяла иглодержатель, чтобы подшить его к коже. И в этот момент катетер обломился и ушел. Я успела схватить его через кожу сантиметрах в 5 от места вкола . Далее минут 10 я стояла, вцепившись в больного, и орала, призывая кого-нибудь на помощь. Перевязочная на отшибе, в конце коридора, никто не слышит, столик у меня накрыт только на подключичку, отойти от больного и взять нужные инструменты с большого стола я не могу. И лучше бы мне теперь ассистента.
Потом вернулась сестра, дала мне инструменты, прибежали сотоварищи, мы сделали кожный разрез и извлекли катетер. Хэппи энд, не считая перепуганного больного, взмыленной и перенервничавшей меня и общего шухера. Я списала инцидент на свою криворукость и ушла домой, посыпая голову пеплом.
Через два дня точно такая же история произшла с другим доктором. С той разницей, что поймать убежавший обломок он не сумел, катетер ушел с кровотоком в полость сердца и позже был удален через торакотомию в Военно-Медицинской академии, куда больной специально для этого планово госпитализировался.
Мы призадумались и сделали понятные выводы. С катетерами обращались как с хрустальными, но все равно несколько раз еще они ломались, хоть и не в столь драматичных обстоятельствах.
С импортными катетерами я таких эксцессов не помню.

В общем, отечественного производства расходники и аппаратура - это можно, почему нельзя. Тем более дешевле.
Просто надо быть готовыми к некоторым издержкам...
brueggen: (Default)
    Наивные обыватели думают, что больница - это такое место, где их обследуют и лечат. На самом деле, больница - храм делопроизводства. Непрерывное написание разнообразных бумаг, форм отчетности и выполнение формальностей превращают собственно лечебный процесс в  дело вторичное и несущественное. Не имеет большого значения, что происходит и чем закончится, главное - оформление.
Read more... )

brueggen: (Default)
Мало того, что в последнее время я непрерывно натыкаюсь в интернете на эпичные пациентские рассказы о том, как они  растворяли себе желчные камни, причем часто это происходит по рекомендации врачей (однако ни разу не слышала, чтобы рекомендации исходили от хирурга. И я даже знаю, почему). Меня еще и в реале начали спрашивать, по какой схеме принимать урсофальк и когда ждать эффекта. И удивляются еще моему праведному возмущению.
Дорогие граждане и милые старушки, как говорил дед Щукарь. Желчнокаменная болезнь неосложненная и осложненная - это две большие разницы!
У вас обнаружили конкременты в желчном пузыре. Каким образом это меняет ваши жизненные перспективы?
А вот таким. )

brueggen: (Default)
  Воодушевившись тем, что моя скромная деятельность на ниве просвещения нашла в ЖЖ-шных массах положительный отклик, я решила ее продолжить и повытаскивать из закромов еще кое-какие труды.


  Моя вылазка на территорию дружественной дисциплины наркологии )








 
brueggen: (Default)
Эту статью я писала почти год назад по редакционному заданию. Однако редакция мой опус зарубила и, чтобы труд не пропал совсем уж напрасно, я выложу ее здесь. Может быть, кому-нибудь что-то будет интересно. Тем более что актуальность темы неприятно повысилась.
Итак, )

UPD
Товарищи коллеги!
Я не зря говорю, что пример гипотетический и утрированный. Так сказать, квинтэссенция ситуации. Пусть не 200 км, а 300. пусть не через 12 часов прибудут ангелы-спасители из МЧС, а через 5. Задать себе вопрос - если я единственный врач, я главный, я принимаю все решения, и на мою голову свалилось много пострадавших, - я точно представляю свои действия?
Комментарий на ФБ.
Мария Сергеевна в случае такой крупной катастрофы доктор не окажется один с двумя сестрами. По схеме оповещения при ЧС (а это ЧС) из дома будет вызвано начальство (куда же без него?), а также все свободные и доступные сотрудники. Городок маленький, так что проблем с доездом возникнуть не должно, соберутся быстро. Помимо запаса и распределения НС возникает вопрос о наличии достаточного количества других препаратов для оказания экстренной помощи и проведения анестезии, а также расходников (шовный материал, центральные катетеры, интубационные трубки и т.д.). Также интересно, сколько операционных может быть одновременно развернуто в больнице (есть опасение, что не больше 2). По уму, в таких ЛПУ должна существовать схема вызова на себя помощи из более крупного центра (ЦРБ или области). Потому что сортируй-не сортируй, а если у вас одновременно несколько пострадавших с гемоперитонеумом, ранением грудной клетки, требующем торакотомии и ЧМТ, требующей экстренной трепанации - при двух действующих операционных вы немногого добьетесь

Отличная иллюстрация получилась к тексту. Уповаем на начальство, свободных и доступных сотрудников и расходники в необходимом количестве. Берем в операционную нарастающую забрюшинную гематому и ковыряемся в ней полтора часа, а в это время пятеро умирают от пневмоторакса, потому что заниматься ими некому. Пирогов грустно взирает на нас с небес.

Меня когда-то очень задел один случай. Чечня, осколочное ранение БП с повреждением правой почки и печени, внутрибрюшное кровотечение. Раскрыли, сделали ревизию, увидели источник, убрали почку.  Квалифицированная помощь оказывается на следующем этапе. Натолкали тампонов и отправили дальше. ДО квалифицированной помощи раненый не доехал, умер по дороге от кровопотери. Да как же так? Были же в животе, видели, как можно было оставить кровотечение? А вот так, этапность оказания потому что. Если расширить объем на месте, следующие 10 человек, которым тоже нужна экстренная помощь, могут ее не дождаться. Почувствуй разницу между ВПХ и гражданской медициной.
brueggen: (Default)
С одной стороны, все мы - яркие индивидуальности, чем хотя бы втайне, но гордимся. С другой стороны, издавна люди стремятся друг друга классифицировать и отнести к какому-нибудь типу, причем классификаций таких не счесть.
Однако, если для объяснения какого-то явления или решения проблемы существует множество теорий и вариантов ответов, обычно это означает, что идеального среди них нет.  Невозможно загнать все разнообразие человеческих характеров в конкретные рамки, а любая такая классификация субъективна и отражает личность ее составителя.
Но определенное прикладное значение многочисленные типологии людей все же имеют. Не случайно каждый из нас строит отношения с окружающими, интуитивно пользуясь собственной эмпирической классификацией,
просто в обычной жизни мы редко доводим ее до стройной системы.
Предлагаю посмотреть на себя и своих коллег с точки зрения деления на типажи, пусть и ненаучного,  подумать, всегда ли мы действуем в общении с ними стратегически правильно, и на что обратить внимание, если вы узнали себя.

1. Врач "старой закалки".
Ничему никогда не удивляется, поскольку все уже видел. Лечит пациентов  проверенными методами, иногда безнадежно устаревшими. Новые  веяния воспринимает с опаской и недоверием, периодической литературой активно  не интересуется, считая, что в своей специальности знает все. Подчеркнуто пренебрежительно относится к заведомо трудновыполнимым  требованиям начальства и страховых компаний, пишет так же, как писал лет 30 назад, никогда не станет подделывать отсутствующий в истории болезни анализ, чтобы не придиралась страховая. Не согласен с лечением по стандартам.

Как общаться.
Безусловно, с уважением. Со  "старыми" докторами лучше дружить. Опыт в медицине имеет огромное значение, и, работая с таким специалистом, можно многому научиться, особенно в диагностике, и получить помощь в трудной ситуации. Никогда не следует делать двух вещей: прилюдно уличать их в незнании последних американских гайдлайнов и высмеивать любимые ими схемы лечения, какими бы замшелыми они вам не казались, а также пытаться  принуждать к нарушению выработанных десятилетиями собственных этических принципов.

Если это вы.
То вы этот текст  не читаете.

2. Молодой амбициозный врач, или "западник".
Фанатичный приверженец доказательной медицины. Теоретически хорошо подкован. Знает английский, прекрасно ориентируется на Pubmed, читает западную медицинскую периодику. При этом тесным общением с пациентами, особенно если случай не самый интересный, несколько тяготится. Так называемую медицину советского периода считает одним большим недоразумением, авторитетов не признает. Довольно высокомерный и конфликтный.

Как общаться. Поскольку представители этого типажа обычно нетерпимы к тем, кто их религию от и до не исповедует, общение с ними не слишком приятное. Такого коллегу можно главным образом использовать как ходячую медицинскую википедию.

Если же вы узнали себя - может быть, стоит подумать, что в медицине  редко все от и до укладывается в гайдлайны, и быть несколько терпимее, особенно к старшим товарищам? Критикуя в присутствии пациента не нравящиеся вам назначения другого доктора, вы выглядите не очень красиво.

Разновидность этого типажа -
3. Врач- технократ
Чрезмерно увлечен высокими технологиями. Данным инструментальных обследований верит больше, чем своих глазам, рукам и здравому смыслу.

Как общаться. Не лениться почаще напоминать, что хорошим тоном считается лечить не анализы, а больного, и перед компьютерной томографией в трех режимах иногда достаточно сделать простой рентген, после которого все будет понятно.

Если это вы - попробуйте как-нибудь поиграть в земского доктора и поставить диагноз на основании сбора анамнеза и осмотра. Увидите, как повысится ваша самооценка, если получится.


4. Врач-формалист
Всегда досконально следует каждой букве инструкций и приказов, даже понимая, что местами они противоречат здравому смыслу. Педантичный, аккуратный, неторопливый и вдумчивый. Терпеть не может беспорядок в любых проявлениях. Никогда не делает ничего, что, по его мнению, выходит за рамки его функциональных обязанностей.

Как общаться.
Не называть этого коллегу занудой, хотя бы в его присутствии.  Наверняка придется к нему обращаться за помощью, когда через час придет пожарная инспекция, а он единственный, кто сможет по памяти воспроизвести потерянный план эвакуации отделения в случае пожара.  Но ни в коем случае не включайте его ни в какие проверяющие комиссии!

Если это про вас - старайтесь не навязывать свои представления всем окружающим. О каждой мелочи не надо рассказывать полчаса со всеми обстоятельствами и подробностями. Помните, что  в работе врача помимо неукоснительного выполнения требований нормативных документов может присутствовать и некоторый элемент творчества.

Логическим продолжением описанного типажа является
5. Врач-бухгалтер.
У этого доктора вся медицинская документация всегда оформлена идеально (хоть и кажется, что такого не может быть в принципе). Коллег за ее некачественное, по его мнению, ведение, осуждает. Никогда не делает ошибок в оформлении  листков нетрудоспособности, соответственно не получает за это выговоров. Общение с больными как таковыми вызывает у него гораздо меньше энтузиазма.

Как общаться.
Рекомендации аналогичны предыдущему случаю. Если попросите, с удовольствием поможет   разобраться, правильно ли вам рассчитали отпускные. В деле составления отчетов, табелей и графиков  представители этого типажа тоже незаменимы.

Если это вы - вспоминайте иногда, что медицина - это в первую очередь работа с пациентом, а потом уже написание дневников, эпикризов и заполнение разнообразных учетных журналов, хоть в последнее время все и указывает на противоположное положение вещей).

6. Врач-подвижник и мученик.
Рабочая лошадка. Больше всего к нему подходит определение "Несет свой крест".  Считает сочетание низкой зарплаты с высокими нагрузками  естественным и непременным атрибутом профессии, никогда ни на что не жалуется. Безропотно соглашается дежурить в праздники и выходные, берет отпуск в ноябре, посещает все собрания и совещания. Успокаивает себя тем, что единственная альтернатива его modus vivendi - это стать прогульщиком, скандалистом, пофигистом или алкоголиком, что справедливо считает плохо совместимым с профессией врача. Отсюда делает вывод о неприемлемости и бессмысленности борьбы за свои права.

Как общаться.
Не обижать. То, что такой доктор не будет возражать и сопротивляться вашим попыткам спихнуть ему всех неудобных и неприятных больных и дежурство 1 января, когда наступила ваша очередь, еще не повод так именно и поступать. А если он в очередной раз добровольно закрыл собой амбразуру, хотя бы выскажите признательность. Имейте совесть!

Если это вы.
Даже если вы органически не в состоянии быть акулой и активно бороться за лучший кусок (перспективного пациента, удачное время приема, премию ко дню медработника), учитесь отстаивать свои права и, главное, уважайте себя. Помните, что наше здравоохранение держится исключительно на таких альтруистах, как вы.

7. Врач-отец родной (мать родная).
Умеет слушать и сочувствовать. Анамнез может собирать целый час. Всех своих пациентов знает по имени-отчеству, вникает в тонкости и хитросплетения их семейной жизни, окружает их неформальной заботой и вниманием. Немного суетлив. С готовностью откликается на все пожелания больного, пусть даже довольно странные. Пациенты быстро к такому отношению привыкают, наглеют и садятся доктору на голову, к чему последний относится снисходительно.

Как общаться.
Дружить. Если вам доведется лечить в родном учреждении своего родственника и представитель этого типажа согласится им заниматься, ему будут обеспечены все возможные и невозможные исследования и консультации.

Если это вы. Старайтесь все-таки помнить, что больных много, а вы у себя один.

8. Врач, обиженный на жизнь.
Его девиз - "Как платят, так и работаю". Всегда всем недоволен. Никто его не ценит по достоинству, зарплата маленькая, пациенты некомплаентные и неблагодарные, начальство придирается. Любые новости, будь то смена начальства,   изменение требований к работе или прочитанная в журнале статья о работе аналогичного отделения в Израиле, вызывают только раздражение. Совещания и утренние конференции тихо или демонстративно саботирует. Всегда готов к сандалу и вспыхивает от любой искры. Однако никаких действий, чтобы что-то в своей жизни изменить, не предпринимает, плывет по течению. Знаниями не блещет, повысить свой образовательный уровень не стремится, ибо не видит смысла. К больным совершенно равнодушен.

Как общаться. Будьте осторожны, подобный образ мыслей заразителен.

Если это вы. Подумайте, а не завышена ли у вас самооценка? Если нет - может быть, не все так плохо? Иногда и больному к обоюдной радости удается помочь, и с начмедом найти общий язык. А если ситуация представляется совершенно беспросветной и ничто не радует, стоит ли мучаться на этой работе еще несколько десятилетий?

9. Врач-фанатик.
Его жизнь состоит исключительно из медицины, все остальное, включая семью - по остаточному принципу.
Поэтому семьи у представителей этого типажа часто нет, и на работе он в буквальном смысле днюет и ночует. С удовольствием занимается самыми сложными больными.
Всегда полон идей и любит ломать стереотипы. На неформальных мероприятиях оживляется только тогда, когда речь заходит о больных и болезнях.

Как общаться. Какое-либо общение у вас получится, если такой доктор ощутит в вас родственную душу. В противном случае он вас просто не будет замечать.

Если это вы - помните о таком явлении, как профессиональное выгорание. Вам оно грозит в первую очередь.


10. Врач-штурмовик
Чаще это качество не врожденное, а обусловленное специализацией. Это реаниматологи, врачи хирургических специальностей, врачи неотложной помощи. Врач-спасатель воспринимает как больных только нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Во всех остальных случаях равнодушно машет рукой - ерунда, само пройдет. За эту особенность родственники и знакомые относятся к нему, как к врачу, весьма скептически.

Как общаться. Не приставать c несерьезными вопросами и учитывать, что сдержанность, переходящая в сухость - тоже скорее   профессиональная, а не личностная особенность.

Если это вы - не смотрите на простых смертных, чья работа менее экстремальна, свысока. Пациентам с язвенной болезнью и синуситами, а также хандрящим старушкам тоже должен кто-то помогать.

11. Врач-коммерсант.
Несмотря на то, что как профессионал ничем особенным от коллег не отличается, умеет из всего извлечь материальную выгоду, как для учреждения, так и лично для себя. Легко находит общий язык с медпредами, они чуют в нем своего. На пациентов действует гипнотически, и они с удовольствием оплачивают даже то, за что платить в принципе не должны.

Как общаться. Если вы "не из таких" и считаете, что коммерция и медицина несовместимы, все равно не тратьте нервы и силы на попытки выразить доктору с предпринимательской жилкой  свое глубокое презрение - они никакого впечатления на него не произведут.

Если из таких - поменьше афишируйте свое благосостояние (в частности, носите золотые цепочки тоньше пальца) и не рассуждайте в коллективе об умении и неумении жить, это изрядно раздражает коллег и некоторых пациентов.

12. Врачи-дети (в смысле носители известной фамилии).
Звезд с неба, как правило, не хватают, при этом уверены в себе и безмятежны - знают, что родитель пропасть не даст. В коллективе к ним относятся сдержанно, но терпят - все равно деваться некуда.

Как общаться. Поскольку от них нет не только большой пользы, но и большого вреда, и на события в подразделения они влияния не оказывают, то можно и не общаться, особенно если они вас раздражают.

Если это вы. К вам всегда будут относиться предвзято, пусть явно этого не показывая. Если это имеет для вас значение и неприятно, скромность и приветливость в общении со всеми, включая санитарок, рано или поздно растопит лед в отношениях.

13. Врач-администратор, он же врач-дипломат.
Необходимость общения с вышестоящим начальством вырабатывает у него выдержку и невозмутимость одновременно с умением чувствовать тончайшие нюансы начальственного настроения и предугадывать руководящие действия. Высший пилотаж - это администратор, удержавшийся на должности после смены главного врача.  Вынужден вникать в конфликты, возникающие между сотрудниками, поэтому все про всех знает.

Как общаться. Наиболее разумную стратегию в общении с руководством сформулировал еще А.С.Грибоедов в пожелании "Минуй нас пуще всех печалей и барский гнев, и барская любовь".

Если это вы, то в психологических советах вы точно не нуждаетесь.

14. Врач-альтернативщик
Внезапно впадает в увлечение какой-то псевдомедицинской ересью - диагностикой по Фоллю, магнитными стельками или экстрасенсорикой. Активно распространяет полюбившуюся методику и сопутствующие ей изделия среди пациентов и коллег.
Среди представителей этого типажа искренне верующих в волшебный метод и прожженных циников, обогащающихся на доверчивости людей, примерно поровну.

Как общаться. Если доктор позиционирует обретенный метод как дополнение к традиционно принятым, можно выражать свое отношение к вопросу периодическим незлым подкалыванием.  Но врач, преподносящий пирамидотерапию как панацею от всего, рано или поздно навлечет на подразделение позор и скандал на уровне облздрава, и мириться с этим нельзя.

Если это вы - ради того хорошего, что было когда-то между вами и медициной, уходите продавать свои чудо-средства в какое-нибудь немедицинское учреждение.


15. Врач-старый циник.
Его реакция на окружающую действительность выглядит как горькая ирония. Это высококвалифицированный эрудированный специалист с большим стажем и опытом работы и отточенным интеллектом, он знает о мире почти все. И после того, как вся жизнь, а часто и здоровье были  отданы  медицине, он пришел к пониманию того, что впереди не почет, уважение и обеспеченная старость, а копеечная пенсия и вынужденная необходимость работать практически до гробовой доски и терпеть придирки начальства, а изменить ничего уже нельзя. 

Если это вы
Пусть окружающие не осознают вашего величия, простите им это. Когда-нибудь поймут.

Как общаться. Ценить, слушать и запоминать каждое слово, потому что скоро таких докторов не останется.

http://www.katrenstyle.ru/vrachebnaya-etika/pro-15-tipazhei…
brueggen: (Default)
Кое-что мне кажется устаревшим, но пусть будет.

Аlbatross - хронически больной пациент, который никогда не расстанется с врачом
Angel lust - труп мужчины с эрекцией (досл. похоть ангела)
Aztec two step - диарея, приобретенная в Латинской Америке (досл. два шага ацтека)
Baby catcher - акушер (досл. ловец малышей)
Bag - дать кислородную маску
Banana - пациент с желтухой
Blade - хирург (лезвие)
Blue blower - пациент с тяжелой легочной патологией (досл. голубой трубач)
Blue pipe - вена (досл. голубая трубка)
Bounceback - пациент, повторно попадающий в больницу (отскок к себе)
Box - умереть (ящик)
BRAT diet - аббревиатура от: бананы, рис, яблочное пюре, тост. Обычная диета при детской диарее. (досл. диета для отродья)
Bronk - подвергнуться бронхоскопии
Buff up - готовить пациента к выписке
Bug juice - антибиотик (досл. жучиный сок)
Bugs in the rug - лобковые вши (досл. жучки в коврике)
C&T ward - палата для коматозных пациентов, аббр. от cabbages and turnips - капуста и репа
Cath - катетеризировать
Code azure - сообщение другим медикам не делать геройских усилий (досл. для спасения обреченного лазурный код), противоположность официального Code Blue, который мобилизует персонал на спасение пациента
Crock - нытик
Deep fry - лучевая терапия кобальтом (глубокая жарка)
Delhi belly - расстройство желудка, приобретённое за границей (Дельфийский живот)
Doc - доктор доктору
Doc in the box - небольшое медицинское учреждение, обычно в торговом центре, куда можно обратиться за помощью без предварительной записи (доктор в коробке) 
DOW - смотри M.I.
Dowager's hump - проявление остеопороза (горб вдовы)
Dr. Feelgood - доктор, выписывающий лекарства не задумываясь (Доктор Чувствуй-себя-хорошо)
Duck - судно для пациентов мужчин (утка)
Dump - пациент, которым никто не хочет заниматься (отброс)
Fanger - хирург стоматолог
Fascinoma - интересное заболевание
Finger wave - ректальное обследование (пальцевая волна)
Flatline - умирать (изолиния)
Gasser/gas passer - анестезиолог(газовщик) 

Gomer - жалующийся, неприятный пациент. Акроним для "Get Out of My Emergency Room" - Убирайся из кабинета
Gone camping - пациент в кислородной палатке (ушёл в поход)
Gone to...... - уехал в ....... Больничный эвфемизм для слова "смерть".
Gorked - под наркозом
Grapes - геморроидальные узлы (виноград)
Hole in one - огнестрельная рана во рту или другом телесном отверстии (дырка в дырке)
Hospitalitis - развивается, когда пробудешь в больнице слишком долго
Ivy pole - стойка для капельниц (шест для плюща)
Jungle rot - грибковая инфекция промежности (гниль джунглей)
Knife happy - описание слишком "активного" хирурга (рад помахать ножом)
Lunger - лёгочный больной
Melody Hill anemia - напившийся дешёвым вином. Перед словом анемия можно поставить название любого вина
M.I. - общепринятое сокращение для инфаркта миокарда (myocardial infarction). Однако, говорят, что некоторые случаи M.I. не поступают в больницы, так как больницы используют термин M.I. как "monetary insufficiency", то есть как денежная недостаточность. Альтернативное сокращение DOW (deficiency of wallet) или "дефицит бумажника".
Molar masher - дантист (masher картофелемялка, давилка для фруктов и пр.)
Montezuma's revenge - диарея, особенно вызванная приёмом пищи или поездкой в менее развитую страну (месть Монтесумы. Монтесума вождь ацтеков)
Mount Saint Elsewhere - не лучшая больница для живущих на пособие или терминальных больных (Гора Св. Где-то)
Not even in the ball game - дезориентированный сенильный пациент (даже не играет в бейсбол)
Oids/roids - cтероиды (steroids) 
Old timer's disease - болезнь Альцгеймера (болезнь старожила)
O sign - коматозный пациент с открытым ртом, смотри также Q sign (признак О)
Pink puffer - пациент, который часто дышит в связи с болезнью лёгких (розовый пыхальщик)
Pit, the - приёмное отделение (волчья яма - в контексте оказания неотложной помощи)
Player = gomer
Plumber - уролог(сантехник)
PMSB - акроним для PoorMiserableSonofaBitch (бедный несчастный сукин сын). Например: "Поступает этот PMSB и жалуется на тысячи вещей, и ведь справедливо жалуется!"
PPPP - диагностическое сокращение, обозначающее пациента в тяжёлом состоянии "particularly piss poorprotoplasm" (Что то вроде "особо обеднённая мочой протоплазма")
Preemie - недоношенный ребёнок
Psychoceramic = crock
Q sign = O sign, но изо рта свисает язык. Прогноз хуже
Quad - пациент с тетраплегией (quadraplegic)
Rear admiral - проктолог (тыловой адмирал)
Reeker - пациент, от которого неприятно пахнет (вонючка)
Red pipe - артерия (красная трубка)
Scope - проходить эндоскопию
Shadow gazer - рентгенолог (разглядыватель теней)
Shrink - психотерапевт ("выжимает" мозги)
SICU - произносится как Sick U. Сокращение от Surgical Intensive Care Unit (хирургическое подразделение интенсивной терапии)
Souffle - пациент, который прыгнул/упал с высоты (суфле)
Tern - интерн (Intern) 
Thorazine shuffle - медленная неуклюжая походка психиатрических пациентов, после большой дозы фенотиазинов (Торазиновое шарканье)
Three toed sloth - пациент со сниженными способностями, обычно из за длительного алкоголизма (трёхпалый ленивец)
Tubed - умерший (попавший в трубу)
Train wreck - пациент с несколькими тяжёлыми медицинскими проблемами (ж/д катастрофа)
Vegetable garden - палата для коматозников (овощной сад)
Vitals - пульс, АД и др. жизненно важные показатели
Ward X - морг
Whale - пациент с большим избыточным весом (кит)
Witch doctor - интернист (знахарь)
Wig picker = shrink (сниматель париков)
Zap - проводить лечение электрошоком

brueggen: (Default)

© Eugene Smith, Доктор Эрнест Кериани пешком отправляется на вызов.

Без изучения репортажа Юджина Смита "Сельский доктор" немыслим ни один курс документальной фотографии. В нем буквально заложен стандарт жанра, которому следовали - осознанно или нет - десятки а может и сотни журналистов. Для 1948 года - когда этот репортаж был опубликован в журнале LIFE - он явился открытием и сенсацией. Никто до этого не вглядывался так пристально и последовательно в жизнь своих героев.

Для съемки этого репортажа Юджин Смит провел 23 дня в Креммлинге, штат Колорадо. День за днем он документировал жизнь неутомимого сельского врача Эренста Кериани. Смит следовал за врачом всюду - к пациентам, в лабораторию, на рыбалку. В итоге родился репортаж, который надолго сохранил живую искру жизни  и позволяет зрителям полностью погрузиться в атмосферу жизни сельского доктора.


Великолепные фотографии под катом )

brueggen: (Default)
Originally posted by zabzamok. Reposted by brueggen at 2012-09-02 11:20:00.


© Eugene Smith, Доктор Эрнест Кериани пешком отправляется на вызов.

Без изучения репортажа Юджина Смита "Сельский доктор" немыслим ни один курс документальной фотографии. В нем буквально заложен стандарт жанра, которому следовали - осознанно или нет - десятки а может и сотни журналистов. Для 1948 года - когда этот репортаж был опубликован в журнале LIFE - он явился открытием и сенсацией. Никто до этого не вглядывался так пристально и последовательно в жизнь своих героев.

Для съемки этого репортажа Юджин Смит провел 23 дня в Креммлинге, штат Колорадо. День за днем он документировал жизнь неутомимого сельского врача Эренста Кериани. Смит следовал за врачом всюду - к пациентам, в лабораторию, на рыбалку. В итоге родился репортаж, который надолго сохранил живую искру жизни  и позволяет зрителям полностью погрузиться в атмосферу жизни сельского доктора.


Великолепные фотографии под катом )

Profile

brueggen: (Default)
brueggen

May 2017

S M T W T F S
 1 23456
78910111213
1415 1617181920
21222324252627
28293031   

Syndicate

RSS Atom

Style Credit

Expand Cut Tags

No cut tags
Page generated Sep. 20th, 2017 07:38 am
Powered by Dreamwidth Studios